明年起,我市城鄉居民醫保個人賬戶余額可沖抵門診或住院醫療費用

2020年11月17日 09:36:03 | 來源:運城視聽網
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  運城晚報訊(記者 陶登肖 范楚喬)11月16日,從市醫保局獲悉,我市2020年年底前取消城鄉居民基本醫療保險門診統籌定額管理(即個人賬戶),全面開展普通門診統籌。自2021年1月1日起,我市不再向參保居民個人賬戶分配基金,個人賬戶余額可沖抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。


  醫保個人賬戶是指:參保城鄉居民每人每年75元,可用于本人或其家庭成員在基層定點醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構)發生的醫藥費、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參保患者門診慢性病等醫藥費用的報銷,對于當年未使用完的部分,可結轉下年繼續使用。

  城鄉居民基本醫療保險制度在建立大病統籌基金的同時,建立了個人(家庭)賬戶,主要用于支付小額門診費用。由于該制度中的個人賬戶資金不能發揮互助共濟功能,導致其中一部分資金被沉淀。而且,由于個人(家庭)賬戶額度較小,一些慢性病患者在門診就診時存在個人賬戶資金不夠用等問題。

  為建立健全我市城鄉居民門診共濟保障機制,市醫保局、市財政局、市衛健委共同制定了《運城市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施細則》(簡稱《細則》)。

  《細則》對取消居民醫保個人賬戶后,基金與賬戶管理、保障范圍和待遇標準、定點服務管理、費用結算等方面,做出明確規定。《細則》要求,醫保經辦機構要盡快完善信息系統,確定居民門診統籌醫療費用的支付方式,并將門診統籌的相關內容納入醫療服務協議中。

  新實行的居民門診統籌基金,主要用于支付參保居民在本人門診統籌所轄定點醫療機構門診就醫,發生的符合規定的醫藥費、家庭醫生簽約服務費等費用。家庭醫生簽約服務費由門診統籌基金按規定支付的,不得再向參保簽約居民收取一般診療費。

取消居民醫保個人帳戶,不僅可以降低醫保管理機構的管理成本,而且一定程度上增強了醫保基金的保障能力,有利于方便群眾就醫,降低醫療服務成本,提高醫保基金使用效率。”市醫保局相關負責人說,這樣能用共同的錢,幫助那些需要使用門診醫療費用的參保人,以達到更好的保障目的,使醫保基金制度更科學合理。

  此外,本次改革暫時未涉及職工醫保。下一步,職工基本醫療保險個人賬戶基金也將進行改革,進一步提高醫保基金使用效率、增強醫保基金保障能力。

統籌后,年度報銷限額每人每年200元,不能結轉至下一年度

  針對《細則》中涉及的相關問題,市醫保局待遇保障與醫藥管理科相關負責人進行了政策解讀。

  ◆為什么要取消城鄉居民醫保個人賬戶?

  城鄉居民基本醫療保險制度對城鄉居民門診保障采取個人賬戶方式,未實行門診統籌。按照國家醫保局、省醫保局的要求,我市將取消城鄉居民個人(家庭)賬戶,向門診統籌平穩過渡。

將城鄉居民醫保個人賬戶調整為門診統籌,可以在全體參保人中實現互助共濟,有利于提高居民醫保基金的共濟能力。

  ◆什么是門診統籌?

  門診統籌是指將參保人員符合基本醫療保險政策規定的門診費用納入報銷,由基本醫療保險統籌基金和個人共同承擔門診費用。簡單來說,參保居民在門診就醫時可以報銷門診費用,這是此前不能實現的。

門診統籌主要依托社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院(醫務室)等基層醫療機構,為城鄉居民提供就診服務和待遇支付,既能方便群眾就醫,又降低了醫療服務成本,提高了醫保基金的使用效率。

  ◆取消個人賬戶,醫保待遇會不會降低?

  居民的醫保待遇不會降低,而是通過推進門診統籌替代。居民門診統籌所需基金,按年度從城鄉居民基本醫保基金中列支。年初預算,年終決算。年度結余計入城鄉居民醫保基金中,統一使用。

  以年為單位舉例,今年,我市城鄉居民每人每年個人賬戶資金為75元,參保居民可在定點醫藥機構就醫、購藥時使用。2021年,個人賬戶取消后,按人頭籌集門診統籌。誰在門診看病,誰花錢,不看病就不能享受這個待遇。

  雖然參保居民不再配置門診個人賬戶資金,但門診年度報銷限額提高到每人每年200元,實際上醫保待遇比以前提高了125元,只是這部分資金的使用方式發生了變化。

  ◆如果當年沒有使用門診報銷,能不能轉至下年度?

  門診報銷每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度,不能結轉至下年度。

  ◆門診統籌待遇與基本醫保待遇有什么不同?

  居民門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。門診統籌待遇不設起付標準,參保居民符合規定的普通門診醫療費用,甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療項目(簡稱“甲類項目”)由門診統籌基金支付60%,乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目(簡稱“乙類項目”)由門診統籌基金支付50%。

  ◆哪些情形不納入門診統籌基金支付范圍?

  不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用;參保居民在非本人門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用;參保居民在本人門診統籌定點醫療機構發生的,超出門診統籌年度最高支付限額的門診醫療費用;參保居民按規定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用;參保居民在住院和家庭病床治療期間發生的普通門診醫療費用;已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用;其他不符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。

  ◆醫療費用怎么結算?

  居民門診統籌定點醫療機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統,確保參保居民門診就醫費用直接結算。

  參保居民憑本人社會保障卡(或醫保憑證)等有效證件,到居民門診統籌定點醫療機構門診就醫,只需結算個人應負擔的費用,應由門診統籌資金支付的部分,由醫保經辦機構定期向定點醫療機構(醫療集團)支付。

  ◆醫保卡里的錢沒用完有什么影響?

  本次政策調整只涉及城鄉居民醫保,職工醫保不受影響,個人賬戶里的沒用完的余額是參保居民自己的錢,不會清零。

  普通門診統籌制度實施后,參保居民不再配置門診個人賬戶。原個人賬戶結余資金可用于沖抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。

  記者 陶登肖 見習記者 郝麗莎



來源:運城新聞網

責編:劉柯均


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